Adhesión a servicios complementarios

Subsidio por fallecimiento:

Apellido Asociado Solicitante:


Nombres Asociado Solicitante:


DNI Asociado Solicitante:


Teléfono Asociado Solicitante:


Email Asociado Solicitante:

Beneficiario

Apellido:


Nombres:


DNI:


Parentesco:


Domicilio:


Altura:


Piso:


Departamento:

C.P.:


Localidad:

Fondo de Amparo Familiar:

SINO

Sistema de emergencias médicas (Grupo Familiar)- Exclusivo para Asociados con domicilio en La Plata:

Solicito la ADHESIÓN al Sistema de Emergencias de AMEBS, del grupo familiar, por lo cual completo el formulario correspondiente en esta solicitud. ACEPTO con total conformidad abonar por la adhesión solicitada el importe determinado por el Consejo Directivo para tal servicio, y autorizo el descuento del mismo de mis haberes (Ministerio, Bapro, I.P.S.), o me comprometo al pago mensual por administración, según corresponda.

SINO Me adhiero al Servicio SIPEM.-

Conformidad general:

Declaro conocer la reglamentación de los Servicios mencionados y acepto con total conformidad abonar el importe determinado por el Consejo Directivo de AMEBS, para cada uno de ellos en forma mensual. Aceptando además el descuento de mis haberes, débito automático o por administración según corresponda, de la CUOTA MENSUAL.

En caso de efectuarse el cobro de las deudas contraidas con AMEBS por débito automático en mi cuenta declarada en la constancia del CBU adjunto al presente.

Adjuntar DNI

Adjuntar CBU emitida por su banco